Stammdaten

Az:

Leistungsberechtigte
Name, Vorname	,	letzter gewöhnlicher Aufenthalt
Geb./ Geb.ort/ Geschlecht	bitte auswählen	Staatsangehörigk.	☐D☐ EU
Straße Nr.	Aufenth. Status
Plz. Wohnort	Aufenth. Frist
dort seit	Leist.AsylbLG	☐ja ☐nein
Telefon	Sprachen
mobil	Sprachmittler/in
E-Mail	Telefon/ E-Mail
Unterbringungs-Beschluss/ bis	☐	Dolmetscher	☐erforderlich

Pflege	weitere Angaben
Pflegegrad	☐nicht erforderlich ☐vorläufig	Krankenkasse
☐Sachleistung ☐Geldleistung ☐nicht festgestellt	behandelnder Facharzt
beantragt am	Schwer-Behinderung	GdB Merkzeichen gültig bis
abgelehnt am	☐Gleichstellung ☐ beantragt am

Vertretung	Einkommen/ Vermögen
Art	-	sv. Beschäftigung
Name, Vorname	,	WfbM-Lohn
Straße, Nr.	Rente
PLZ, Ort	befristet bis
Telefon	Unterhalt
mobil	ALG I
E-Mail	Transferleistungen	☐ALG II ☐HLU ☐GruSi ☐WoGe
Wirkungskreise	☐alle ☐Vermögen ☐Behörden ☐Post	Krankengeld
☐Gesundheit ☐Aufenthalt ☐Wohnung
☐Einwilligungsvorbehalt
☐	Vermögen

wichtige Personen
Name	Name
Funktion	Funktion
Telefon	Telefon
mobil	mobil
E-Mail	E-Mail
Name	Name
Funktion	Funktion
Telefon	Telefon
mobil	mobil
E-Mail	E-Mail
Name	Name
Funktion	Funktion
Telefon	Telefon
mobil	mobil
E-Mail	E-Mail
Name	Name
Funktion	Funktion
Telefon	Telefon
mobil	mobil
E-Mail	E-Mail