Anschrift des Antragstellers und Ansprechpartner:	Datum :

Kreis Ostholstein

FD Soziale Dienste der Jugendhilfe

Koordination Jugendhilfe - Schule

Postfach 433

23694 Eutin

Antrag auf Förderung einer Maßnahme zur Zusammenarbeit von Jugendhilfe und Schule / einer Maßnahme zur Förderung der Schulsozialarbeit

Hiermit beantrage ich für die u.a. Maßnahme eine Zuwendung (Projektförderung):

Bezeichnung der Maßnahme
Ort der Maßnahme:
Beginn:	Ende

Voraussichtliche Kostenaufstellung:

Ausgaben	Einnahmen
Honorare	Teilnehmerbeiträge
Verbrauchsmittel	Eigenmittel des Maßnahmenträgers
Verpflegung	Andere Zuwendungen (Schulverein / Spenden)
Fahrtkosten	Mittel des örtlichen Trägers
Sonst. Ausgaben	Mittel der Kommune
Beantragte Kreismittel*
Gesamtausgaben	Gesamteinnahmen

* Bei geringerem Fehlbedarf bitte reduzierte Kreismittel angeben

Der Antragsteller erklärt, dass die Zuwendung ausschließlich für die o.a. Maßnahme verwendet, dass - außer den im Finanzierungsplan aufgeführten Mitteln – weitere Kreismittel anderer Stellen nicht in Anspruch genommen wurden, dass die in diesem Verwendungsnachweis gemachten Angaben richtig und vollständig sind.

Bankverbindung

Kontoinhaber
Bankinstitut:
IBAN

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Zielgruppe:

Die Maßnahme richtet sich an:

Zielgruppe	Anzahl (geschätzt)
Kinder und Jugendliche
Schulsozialarbeiter
Lehrer
Eltern
Soziale Dienste der Jugendhilfe

Ziel der Maßnahme:

Stellen Sie die Ziele und Schwerpunkte der Maßnahme dar:

Beschreibung der Arbeitsweise:

Welche Arbeitsweisen und Methoden wenden Sie an?

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( Ort, Datum ) Rechtsverbindliche Unterschrift